お申込み

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お申込者（保護者）

ふりがな必須	せいめい
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入居者との続柄必須
生年月日必須	年月　日生
メールアドレス必須	※ご契約手続きに関するメールを[master@jeunesse.jp]よりお送りいたします。迷惑メールフォルダ等にもご留意ください。
メールアドレス（再入力してください) 必須
郵便番号必須	- （日本国外は[000]-[00000] ）
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勤務先名必須
勤務先郵便番号必須	- （日本国外は[000]-[00000] ）
勤務先都道府県必須
勤務先ご住所必須

ご入居者

※ご住所はお申込者と同じ場合は省略可

ふりがな必須	せいめい
お名前必須	姓名
郵便番号	-
都道府県
ご住所
在籍学校必須
学年在学必須
卒業予定年月必須	年月卒業
受験予定校1	学部
受験予定校1合格発表日	年月　日
受験予定校2	学部
受験予定校2合格発表日	年月　日
推薦入学予定校	学部
推薦入学予定校合格発表日	年月　日
ご入居予定日	年月　日（3/28より入居可・賃料等発生は4/1から）
ご希望契約期間必須	年月　日〜年 3 月　20 日（4年以内） ※定期借家契約のため、契約満了日までに退去する必要があります。契約満了日以降も引続き居住を希望される場合は再契約が必要です。
ご希望部屋番号必須	第1希望号室（円）第2希望号室（円）
備考（仮お申込みご希望の場合はその旨ご記入ください。）

以下の項目にご了承いただけましたらチェックを付けて、送信ボタンをクリックしてください。

お申し込みは「申込内容の送信」と「申込金(50,000円)の振込み」により成立します。【お振込先：三菱UFJ銀行西池袋支店普通 1139514 ｼﾞｭﾈｯｽ池袋】

申込金はご契約手続き時に「契約金」の一部に充当いたします。

お申込み成立後(仮お申込みの場合はご契約のご意思ご連絡後)に初期費用に関するメールを保護者様メールアドレス宛に送信いたします。恐れ入りますが１週間以内に初期費用を指定の銀行口座にお振込みください。1週間以内に初期費用の納入がない場合は、お申込者のご都合により入居申込みを取り消されたものとみなします。

恐縮ですがお申込者のご都合で取り消された場合「申込金」はお返しできません。

〒171-0014
東京都豊島区池袋 4-17-8

FAX.03-3981-7175

女子学生会館ジュネッス池袋のご見学をご希望の際は必ず前日までに日時をご連絡下さい。事前のご連絡無き場合は、保安上の理由からご見学をお断りさせて頂くこともございます。
大変お手数とは存じますが、現入居者の安全を最優先に考えております為、何卒ご理解とご協力の程宜しくお願い申し上げます。